Желчнокаменная болезнь у детей

О причинах, последствиях и профилактике заболевания рассказывает детский хирург Консультативно-диагностического центра РДКБ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России Константин Ашманов.

Что такое ЖКБ

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — дистрофически-дисметаболическое заболевание гепатобилиарной системы, в которую входят печень, желчный пузырь и желчные протоки.

ЖКБ возникает при нарушении обмена холестерина и/или билирубина и вызывает образование конкрементов (камней) в различных отделах так называемого гепатобилиарного дерева. При образовании камней в желчном пузыре говорят о холецистолитиазе, в общем желчном протоке — о холедохолитиазе, во внутрипеченочных протоках — о внутрипеченочном холелитиазе.

Камни бывают двух видов:

• холестериновые, содержащие холестерин (более 50%), желчные пигменты, соли кальция, гликопротеины слизи, — такие камни обычно имеют крупный размер, они единичные;
• пигментные, которые состоят преимущественно из кальция билирубината и комплексов кальция и гликопротеинов слизи, — такие камни, в свою очередь, делятся на два подтипа: черные и коричневые.

Желчнокаменная болезнь может привести к опасным осложнениям — острому холециститу, желтухе, острому панкреатиту, циррозу печени.

ЖКБ больше всего распространена в странах с западным стилем жизни — в Европе, Америке, России. Высокая частота возникновения этого заболевания (практически до 20% случаев) у взрослого и детского населения объясняется особенностями питания, в которое входит большое количество простых углеводов. В странах Африки и Азии процент ЖКБ гораздо ниже.

В последнее время заметен рост заболеваемости желчнокаменной болезнью у детей. Причем чаще всего болеют подростки. Особенно те, кто страдает ожирением. Среди детей до семилетнего возраста мальчики болеют в два раза чаще девочек, в возрасте от 7 до 9 лет соотношение мальчиков и девочек становится один к одному, в 10–12 лет — один к двум, в подростковом возрасте — один к трем, то есть девочки болеют чаще. То, что девочки-подростки заболевают чаще, связано с влиянием эстрогенов.

Среди других факторов, влияющих на возникновения ЖКБ, — наследственная предрасположенность (риск повышается в 4,5 раза), лишний вес, сахарный диабет, заболевания печени. Резкое похудение и снижение веса (модная тенденция в последнее время среди девушек-подростков) повышает вероятность возникновения болезни до 30%.

Классификация желчнокаменной болезни

По локализации:

• в желчном пузыре;
• в общем желчном протоке;
• в печеночных протоках.

По количеству конкрементов:

• единичные;
• множественные.

По составу:

• холестериновые;
• пигментные;
• смешанные.

По клиническому течению:

• латентное (бессимптомное камненосительство);
• с наличием клинических симптомов: боль с типичными желчными коликами;
• диспепсические расстройства;
• под маской других заболеваний.

Как ЖКБ протекает в детском возрасте

У детей можно выделить несколько вариантов клинической картины ЖКБ.

• Латентное течение (бессимптомное камненосительство). В этом случае у ребенка нет жалоб, и камни обнаруживаются случайно. Такая стадия может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет и составляет 80% случаев.
• Болевая форма с типичными желчными коликами. Приступ «острого живота» напоминает по характеру клинических проявлений желчную колику. В большинстве случаев приступ сопровождается рефлекторной рвотой. Приступы типичной желчной колики встречаются у 0,5–0,7% детей с ЖКБ. Болям предшествуют прием жирной пищи, физическая нагрузка. Ранние боли наблюдаются непосредственно после погрешности в диете, носят приступообразный характер. Поздние боли бывают тупыми, ноющими и обусловливаются в основном сопутствующими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (гастродуоденит, язвенная болезнь и др.).
• Диспепсическая форма. Это наиболее частое клиническое проявление ЖКБ в детском возрасте. Проявления: головная боль, склонность к аллергическим реакциям, мраморность кожи, выраженный сосудистый рисунок, разлитой красный дермографизм, непереносимость душных помещений, укачивание в транспорте, повышенная потливость, синусовая аритмия с тенденцией к брадикардии, тошнота. Также могут встречаться: бледность и сухость кожи, склонность к тахикардии, белый или розовый дермографизм, сердцебиение, беспокойный сон. Практически у всех детей нарушается деятельность сфинктерного аппарата пищеварительного тракта в виде дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов, которые сочетаются с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Все это обусловливает разнообразие и неспецифичность диспепсических проявлений у детей с ЖКБ. Поэтому клиническая картина желчнокаменной болезни у детей не имеет характерных симптомов, которые наблюдаются у взрослых.

Здоровое питание и другие факторы

Огромное значение в развитии ЖКБ у детей имеют нарушения питания. Риск образования конкрементов даже при относительно незначительных нарушениях питания существенно возрастает уже в раннем возрасте. Сбалансированное питание, включая грудное вскармливание, — основа предупреждения возникновения ЖКБ в детском возрасте. Таурин, содержащийся в женском молоке, улучшает всасывание липидов, повышает секрецию желчных кислот, снижает секрецию холестерина, а также обладает протективным эффектом в отношении образования холестериновых камней. Поэтому врачи разных специальностей активно выступают за грудное вскармливание.

Следует обратить внимание и на нарушение функции детоксикации организма микробной флоры пищеварительного тракта. Избыточный рост анаэробных бактерий, обусловленный физиологической незрелостью пищеварительного тракта в детском возрасте, нарушает метаболизм желчных кислот. В результате формируются пигментные желчные камни.

Нельзя недооценивать неблагоприятное влияние некоторых лекарственных средств, биологически активных веществ, ухудшающееся качество питьевой воды, что способствует накоплению в организме солей тяжелых металлов, органических и неорганических веществ, прямо или косвенно влияющих на различные органы и системы, в том числе печень и желчные пути.

Сопутствующие заболевания

У детей нарушение процессов образования холестерина чаще обусловлено не избыточной его выработкой печенью, а нарушением его утилизации из кишечника. Такое может произойти при различных расстройствах пищеварительного тракта и при нарушении всасывания отдельных компонентов пищи — белков, жиров и углеводов. Изменения процессов пищеварения приводят к насыщению желчи холестерином даже при нормальной его выработке в печени.

Диагностика и лечение ЖКБ

Лечение должно быть назначено врачом с учетом особенностей течения заболевания. В случае бессимптомного течения желчнокаменной болезни и отсутствия показаний к оперативному вмешательству назначают диету и динамическое наблюдение.

Жалобы у детей с холелитиазом на стадии сформированных желчных камней не столь типичны, как у взрослых. Это связано с тем, что наличие конкрементов в желчевыводящих путях у детей не сопровождается острым воспалительным процессом в желчном пузыре, из-за которого возникают классические симптомы калькулезного холецистита/холангита. При обращении к врачу необходимо обратить внимание на:

• наличие болей, причину их возникновения, частоту приступов, их длительность и интенсивность, связь с приемом пищи (острая, жирная, жареная);
• локализацию болей, их интенсивность, характер;
• наличие тошноты, рвоты и ее характер, приносила ли рвота облегчение;
• изменение характера стула (обесцвеченный кал, нарушение функции кишечника, запор, понос, метеоризм).

Помимо осмотра у специалиста, потребуются УЗИ органов брюшной полости и биохимический анализ крови. Скрининговый метод УЗИ нужен для выявления желчных камней в билиарной системе и оценки структуры и функции желчного пузыря. В некоторых случаях (при недостаточности данных комплексного ультразвукового исследования брюшной полости) может понадобиться проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) для оценки анатомо-топографического состояния желчевыводящих путей, включая внутрипеченочные желчные ходы; дифференцировки образований (камень, полип, киста).

В зависимости от стадии заболевания и состояния пациента врач выберет подходящий метод терапии. Консервативное лечение заключается в приеме спазмолитических, литолитических и других препаратов для восстановления моторики кишечника и улучшения ферментативной функции поджелудочной железы.

Возможно также хирургическое вмешательство, применение которого зависит от возраста ребенка, продолжительности заболевания, величины и места расположения конкрементов и клинической формы ЖКБ. Операции бывают двух видов: удаление камней из желчного пузыря и удаление желчного пузыря. Решение о целесообразности того или иного метода принимают врач и родители.

Профилактика

Профилактика делится на первичную и вторичную. Первичная — это формирование и сохранение здорового образа жизни, борьба за грудное вскармливание, сбалансированное питание для детей старшего возраста. Важное значение имеют другие факторы — строгое соблюдение санитарно-гигиенических правил, решение проблемы грязных рук, которая приводит к повышению риска болезней органов пищеварения, адекватная физическая нагрузка, так как гиподинамия вызывает застой желчи.

Вторичная профилактика основана на использовании таких мер и способов, которые позволили бы обнаружить желчнокаменную болезнь на ранних стадиях, то есть выявление факторов риска образования желчных камней (наследственная отягощенность, нарушения обменных процессов, аномалий развития желчных путей и др.). Если есть хоть малейшие подозрения на появление болезни, следует, не откладывая, обращаться к врачу!