Прикорм: начинаем вовремя

Введение прикорма — важный жизненный этап как для ребенка, так и для мамы. О том, как правильно знакомить малыша с новыми продуктами питания и есть ли разница во введении прикорма у недоношенных младенцев, рассказывают консультант по грудному вскармливанию Екатерина Костенникова и детский аналитический психотерапевт Ольга Новичкова.

Правильное время

С началом прикорма малыш расширяет свой опыт взаимодействия с окружающим миром — он знакомится с новыми вкусами, запахами, ощущениями. Введение прикорма способствует процессу сепарации ребенка, если коррелируется с этим важным этапом развития по времени.

Согласно рекомендациям ВОЗ для детей, находящихся на исключительном грудном вскармливании, начинать прикорм следует не раньше шестимесячного возраста. Примерно с этого возраста потребности ребенка в питательных веществах и энергии уже не могут быть на 100% удовлетворены грудным молоком, и введение других источников питания становится необходимостью.

При любом типе вскармливания ВОЗ рекомендует введение прикорма не ранее достижения 4 месяцев. До этого возраста у ребенка недостаточно развита нервно-мышечная координация, позволяющая сформировать пищевой комок и проглотить его, поэтому срабатывает рвотный рефлекс, а также рефлекс выталкивания языком «посторонних» предметов изо рта.

Именно из-за этих рефлексов в советские годы имела распространение рекомендация начинать прикорм с фруктовых соков. Однако со временем стало понятно, что такой подход имеет неоправданно высокие риски для здоровья ребенка: фруктовые кислоты являются слишком агрессивным продуктом для незрелой пищеварительной системы ребенка и поэтому способны нанести вред ЖКТ. К иным рискам слишком раннего начала прикорма также относится высокая степень вероятности пищевой аллергии.

Что касается недоношенных детей, то есть детей, рожденных до 37-й недели по сроку гестации, то им требуется более внимательное отношение. Если малыш родился всего на 1–3 недели раньше срока, то, скорее всего, разница с детьми, рожденными в срок, к полугоду уже нивелируется и на времени начала прикорма недоношенность никак не отразится.

В то же время дети, рожденные до срока 34–35 недель, требуют индивидуального подхода. Главное, не создавать чрезмерную нагрузку на незрелый ЖКТ ребенка, который еще не готов к приему взрослой пищи. Маме недоношенного ребенка следует ориентироваться на установленные педиатрами нормы развития и общие признаки готовности ребенка к прикорму:

1. пищевой интерес;
2. способность держать голову и находиться в положении «полусидя» с поддержкой;
3. угасание выталкивающего рефлекса языка.

Правила введения прикорма для недоношенных детей

Дети, родившиеся преждевременно, особенно с ОНМТ (очень низкой массой тела) и ЭНМТ (экстремально низкой массой тела), нередко отстают в развитии. Для более точной оценки развития следует опираться не столько на сам вес, сколько сопоставлять его с ростом ребенка и, связывая эти два показателя, судить о физическом развитии.

Особые трудности возникают у детей с тяжелым поражением центральной нервной системы, бронхо-легочной дисплазией и другими серьезными заболеваниями. В таких ситуациях правильно введенный прикорм значительно помогает детскому организму прийти в норму.

Однако, согласно рекомендациям ВОЗ (здесь и далее информация представлена из Методических рекомендаций для Европейского региона ВОЗ с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза «Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста») маловесные дети растут и развиваются нормально, если находятся исключительно на грудном вскармливании! При этом им важно не вводить прикорм слишком рано (до 6 месяцев), так как это замедляет физическое развитие.

Нельзя вводить прикорм раньше четырехмесячного возраста — до этого времени ни пищеварительная система, ни обменные процессы еще «не созрели» в полной мере. 

Исключительно грудное вскармливание до 6 месяцев дает преимущества для здоровья детей. Прикорм ранее 6 месяцев оправдан в случае явной недостаточности веса при кормлении грудью. Позднее его назначение (после 6 полных месяцев паспортного возраста, что равно 26 неделям) также не рекомендуется из-за отсутствия запаса микронутриентов в организме и частого отставания в физическом развитии.

В целом принципы введения прикорма недоношенным детям такие же, как у доношенных. Продукты вводят медленно и постепенно. Предпочтение следует отдавать свежеприготовленной пище с небольшим использованием воды (например, тушение вместо варки или варка на пару), а также продуктам детского питания промышленного производства, так как при их приготовлении используется экологически чистое сырье, они имеют гарантированный состав и соответствующую возрасту степень измельчения, обогащены витаминами и минеральными веществами.

Для недоношенных детей следует обратить внимание на присутствие в их рационе белков, которые необходимы для ускоренного роста. Важны следующие аминокислоты: цистеин, таурин, тирозин. Что касается недостатка йода (если выявлен), то недоношенным детям он нужен в увеличенном количестве. Также к особенностям недоношенных и маловесных детей следует отнести потребность в железе: им хороший пищевой источник железа нужен раньше, чем доношенным.

У маловесных детей часто нарушена моторика и микрофлора ЖКТ, поэтому очередность введения продуктов определяется индивидуально.

На всем протяжении введения прикорма крайне важно повысить пищевую ценность рациона за счет добавления в него продуктов питания, а не вытеснить ими смесь или грудное молоко. Этот продукт остается главным источником пищевых веществ для ребенка первого года жизни, а возможно, и дольше.

Этапы введения прикорма

Прикорм можно поделить на 4 этапа, в которых представлена взаимосвязь развития физиологии ребенка с потребностью в микроэлементах.

1-й этап

При введении прикорма первоначальной задачей для ребенка будет научиться есть с ложки. Предлагаемое малое количество пищи на кончике чайной ложки позволит ребенку научиться снимать пищу губами и перемещать ее во рту для проглатывания. В качестве первых продуктов подойдут размятые однокомпонентные продукты: хлебные злаки (кроме пшеницы), отваренный дома и размятый рис, картофельное пюре, мягкая густая каша из злаков или овощей. Прикорм следует давать 1–2 раза в день после кормления грудью или смесью.

2-й этап

После привыкания к кормлению с ложки дети готовы к новым продуктам, а показателем является способность сидеть без поддержки и переносить предметы из одной руки в другую. Можно вводить в рацион хорошо проваренные и размятые мясо (особенно хорошо подходящую по консистенции печень), овощи, фрукты, бобовые, зерновые продукты. Новые вкусы следует вводить вместе с ранее знакомыми блюдами. Пищу можно давать комковатую, более грубую по структуре — смешанную вместе с пюре. Частота — 2–3 раза в день.

3-й этап

Знаменуется развитием более точных двигательных навыков, появлением зубов. Родителям важно поощрять двигательные навыки, давая брать еду пальцами (есть руками). В рацион можно включать молочные продукты (жидкости — в чашке), после 9 месяцев при завершении грудного вскармливания допустимо коровье молоко. Особенности пищи таковы: размягченная, размятая на крупные частицы. В рацион можно включать фрукты и овощи, бобовые и немного рыбы, мясо, печень, яйца, сыр, кефир. На хлеб можно намазать немного сливочного масла. Частота приема пищи — 2–3 основных, с легкими закусками между ними (йогурт, кефир, яблоки).

4-й этап

Сосредоточен на развитии навыков самостоятельного приема пищи. Продукты размятые или рубленные, кубики фруктов, овощей, сыра, хлеба. Ограничение нужно ввести на жирную пищу и соль. В целом к году дети могут есть пищу с семейного стола, что означает окончание прикорма и переход на обычное питание с небольшими коррективами по возрасту (жирное мясо, грибы, сладкие пирожные и тому подобное).

Продукты

Зерновые продукты богаты углеводами, питательными микроэлементами (но и богаты фитатами, отрицательно действующими на усвоение микроэлементов), цистеином. Картофель богат витамином С и является источником тиамина. Овощи и фрукты важны как источники непищевых веществ (антиоксиданты) и пищевых волокон, витаминов С, А, группы В. Темно-зеленые овощи богаты фолатом, калием, магнием. Нежирное мясо и рыба — хорошие источники цинка, печень — прекрасный источник белка и незаменимых питательных микроэлементов, в частности таурина и тирозина. Печень исключительно богата железом и хорошо усваивается.

Яйца широко распространены как универсальная еда с высокой биологической ценностью (они содержат важные для недоношенных детей цистеин, таурин и тирозин), однако до 6 месяцев не желательно вводить в рацион белки — они ассоциируются с аллергическими реакциями.

Молочные продукты не следует давать в больших количествах до 9 месяцев, а непосредственно коровье молоко лучше вводить с 9 до 12 месяцев. Кисломолочные продукты — йогурт и кефир — богаты кальцием, белками, фосфором и рибофлавином, сыр — кальцием, натрием, витамином А, содержат аминокислоту цирозин.

Фруктовые соки безопасны и полезны в небольших количествах, но только соки без искусственных подсластителей и простых углеводов. Мед, чай и травяные чаи не следует давать грудным детям ввиду отрицательного действия на всасывание важных витаминов и микроэлементов.

Детские питательные смеси используются при необходимости обогащения микронутриентами. Вместе с ними следует давать еду домашнего приготовления для большего разнообразия вкусовых ощущений и структур.

Как повысить энергетическую плотность продуктов прикорма

1. Добавлять меньше воды в пользу более густого продукта (вязкость должна соответствовать возможностям ребенка).

2. Заменять бо́льшую часть (или всю) воды грудным молоком или детской питательной смесью.

3. Добавлять в густую кашу сухое молоко, растительное масло, жир не более 1 чайной ложки на 100 г продукта.

4. Вводить в рацион фрукты и овощи, печень, мясо, рыбу, кефир, яйца.

Не просто еда

Для детей проба новых вкусов и текстур открывает новый мир ощущений, ранее незнакомый. Это расширяет психическое пространство ребенка и способствует его развитию. За распознавание вкуса отвечает островковая доля коры головного мозга, в числе функций которой — восприятие сигналов тела, эмоции, эмпатия. Сопоставляя рекомендованный ВОЗ возраст для начала прикорма с развитием психики, видны взаимные закономерности.

Примерно с полугода жизни малыш привык к образу своей мамы, приспособился к окружающему миру и стал «впускать» окружающий мир в свое сознание. Увеличение внешних стимулов в соответствии с возможностями их обработки детским организмом помогает все больше увеличивать представление об окружающем мире и себе, тем самым развивая маленького человека.

Способ познания себя и окружающего мира

Что такое новая пища для ребенка? Нечто неизвестное, но помогающее узнать свои ощущения через вкус. Еда, которая не напрямую связана с мамой, является тем самым неким мостом к самостоятельности. Теперь голод начинает удовлетворяться не только материнским молоком, но и при помощи нечто другого, что тоже может напитать. Таким образом, мама все так же близка и нужна, но символически ее витальная значимость снижается. Этот момент — самое начало трансформации отношений из зависимой близости в доверие и истинную любовь.

Новую разную пищу ребенок может есть и самостоятельно — руками, ложкой, держа пакетик с пюре. Помимо дальнейшего развития мелкой моторики, это помогает формированию самостоятельности, права выбора — что и как есть, размазывания прикорма как подготовки к следующей стадии развития ребенка. Все эти новые ощущения велики по объему, но ребенок уже способен усвоить этот опыт и использовать его во благо.

Прикорм символически разворачивает ребенка к познанию себя, способствуя развитию индивидуальности.

Общение с мамой

При введении прикорма маме необходимо помнить, что до года прикорм является дополнительным, но не главным источником питания для ребенка. Главным по-прежнему остается грудное молоко или его заменители. Это обусловлено несколькими факторами.

1. Питательная ценность грудного молока не сравнима с продуктами, которые обычно вводятся в качестве первого прикорма (например, калорийность пюре из кабачка всего 15 ккал на 100 г, тогда как калорийность грудного молока — 70–80 ккал).

В то же время вместимость желудка у грудных детей еще невелика — около 30 мл на 1 кг массы тела, поэтому ребенок еще не в состоянии потреблять большие объемы пищи. И если при этом ее питательная ценность будет низкой, потребности ребенка в энергии и пищевых веществах не будут удовлетворены.

2. Потребность шести-, семи-, восьми- и даже двенадцатимесячного (годовалого) ребенка в тесном контакте с матерью ничуть не меньше, чем месячного грудничка. Постепенное введение новой пищи вместе с присутствием мамы успокоит ребенка от возбуждения новым опытом. И для ребенка, и для мамы важен постепенный переход от зависимой близости в не столь зависимую свободу и право на выбор.

Когда мама находит способ дать близость своему малышу не только через кормление грудью, это поддерживает ребенка в переходе к сепарации, так как жизненная необходимость в еде уже не так прямо исходит от матери.

Также надо отметить, что сосание (груди матери, ее заменителя, но на материнских руках, с маминым запахом, любящим взглядом) удовлетворяет важнейшую потребность в базовой безопасности. Переход к кусанию от чисто сосательного рефлекса имеет истоки в других чувствах, тем самым развивая психику.

Лучше не опаздывать!

Задержка начала прикорма также может иметь неблагоприятные последствия для здоровья малыша. Среди рисков слишком позднего (позже 8–9 месяцев) начала прикорма выделяют следующие:

1. задержка роста и недостаток энергии и питательных веществ;
2. развитие дефицитов микронутриентов, особенно железа и цинка;
3. задержка развития жевательного навыка и утрата пищевого интереса;
4. задержка навыка поднесения предметов ко рту — замедлит развитие мелкой моторики и развитие ребенка в целом.

Беседовала Анна Демина

Фото: Коллекция/iStock