Питание недоношенных детей после выписки из стационара

Младенцы, появившиеся на свет раньше времени, имеют низкий вес при рождении. У них специфические потребности в питании, поэтому для таких малышей жизненно важен выбор адекватного режима кормления.

Уделить особое внимание

Рождение ребенка раньше 37-й недели беременности происходит по разным причинам и может быть связано с различными проблемами со здоровьем. Но после того как состояние недоношенного ребенка стабилизировалось, и специалистам удалось справиться с возможными патологиями и симптомами, характерными для преждевременного рождения, малыш начинает ускоренно расти. Врачи называют такой процесс «догоняющим ростом».

Взаимосвязь между темпом «догоняющего роста» и развитием ребенка в дальнейшем научно доказана, однако точно сказать, сколько такой период длится, нельзя. 

Как правило, активный рост отмечается в первые недели или месяцы после выписки из стационара, поэтому подбор оптимального питания в этот период — первоочередная задача.

Использовать индивидуальный подход

Вначале порядок кормления недоношенного ребенка после выписки зависит от гестационного возраста (срок беременности, на котором малыш появился на свет), соответствия массы тела при рождении этому возрасту и показателей физического развития. Позднее он будет меняться с учетом темпов роста ребенка.

Режим питания недоношенного младенца должен учитывать его индивидуальные особенности. Важно не допускать дефицита и при этом избегать избытка основных макро- и микронутриентов. Родители и лечащий врач должны тщательно следить за показателями физического развития и регулярно определять основные маркеры нутритивного статуса (соотношения мышечной и жировой ткани) ребенка: такие анализы проводятся в лаборатории.

Ориентироваться на рост и вес

У большинства детей, родившихся с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), к моменту выписки из стационара отмечается ее дефицит, а у трети — недостаточная длина тела. У 95% детей с массой тела при рождении менее 1000 грамм бывают низкие показатели физического развития к 36–37-й неделям постконцептуального возраста (гестационный возраст плюс возраст после рождения).

Самый большой дефицит массы тела встречается у детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР). У таких малышей нет запаса макро- и микронутриентов, органы и системы еще не созрели в полной мере, их состояние может сопровождаться различными заболеваниями.

Что еще важно учитывать

Показатели роста и веса — важные, но не единственные критерии для выбора питания. Они не отражают состава тканей (соотношение жировой и безжировой массы), поэтому нужно учитывать и биохимические показатели сыворотки крови, характеризующие главным образом белковый обмен. Следует также определять содержание фосфора, кальция, витамина D, щелочной фосфатазы, контролировать уровни гемоглобина, железа и ферритина. Эти исследования назначит врач — неонатолог или педиатр.

Преждевременно родившимся детям нужно регулярно измерять массу и длину тела, а также окружность головы, и отслеживать динамику показателей. Минимальные прибавки в массе тела недоношенных детей, в том числе со ЗВУР: возраст 0–3 мес. — минимум 20 г/день; 3–6 мес. — 15 г/день; 6–9 мес. — 10 г/день.

Детям очень нужен белок

От количества белка и энергии в питании ребенка, родившегося преждевременно, во многом зависит его дальнейшее развитие.

Для развития тканей и органов

Ранний перевод на питательные смеси приводит к увеличению количества жировой ткани, особенно у недоношенных детей, родившихся со ЗВУР. Но для недоношенного ребенка гораздо важнее прирост безжировой ткани: различных органов (в том числе мозга) и мышц. Для этого требуется дополнительное поступление белка.

Недостаточное количество белка в пище после рождения может привести к повышенному артериальному давлению в будущем, отрицательно сказывается на психомоторном и интеллектуальном развитии недоношенного ребенка. 

Поэтому важно достаточно долго поддерживать высокое содержание белка в рационе. Этот срок определяется прежде всего гестационным возрастом.

Оптимальное питание для недоношенного ребенка — материнское молоко. Если масса тела при рождении не превышает 1800 г, то в дополнение к нему в рацион вводят обогатитель грудного молока (ОГМ). В нем содержится белок высокого качества, минеральные вещества и витамины, потребность в которых у недоношенного ребенка повышена.

Детям, родившимся с массой тела более 1500 г, добавки ОГМ, как правило, отменяют после 40 недель постконцептуального возраста или массы тела 2500–3000 г. Недоношенные дети с массой тела менее 1500 г (очень низкая и экстремально низкая масса тела) нуждаются в более длительном обогащении материнского молока.

Для интеллектуального развития

Не только физическое, но и когнитивное развитие преждевременно родившегося ребенка напрямую зависит от уровня поступления белка. Ориентир для отмены ОГМ — достижение 52 недель постконцептуального возраста. Соответственно, чем менее зрелым родился ребенок, тем дольше нужно обогащать грудное молоко.

Более длительный прием ОГМ возможен при:

1. сохраняющемся недостатке длины и массы тела;
2. низком уровне лабораторных маркеров нутритивного статуса (общий белок, альбумин, мочевина, фосфор, кальций, гемоглобин, железо, ферритин);
3. невозможности обеспечить рекомендуемый объем питания, в том числе в результате рефлюкса (обратного тока содержимого кишечника).

Как и в каком количестве давать ОГМ

При удовлетворительной прибавке веса количество ОГМ можно постепенно уменьшать: суточная доза сначала сокращается в 2 раза, в дальнейшем — до 1/4 от первоначального количества. При этом нужно продолжать контролировать антропометрические (рост, вес) и биохимические показатели, а ОГМ можно давать в каждое кормление, но в меньшем количестве, либо через кормление.

Если ребенок высасывает всю порцию грудного молока из груди, ОГМ можно развести в небольшом (около 10 мл) объеме сцеженного молока и дать ребенку перед кормлением. Если нет возможности использовать ОГМ, можно применять смешанное вскармливание с использованием специализированных смесей для недоношенных детей (2,2–2,6 г белка в 100 мл), объем которых тоже постепенно уменьшается.

Специализированные смеси для недоношенных детей

При искусственном вскармливании длительность применения специализированных смесей для недоношенных детей определяется количеством белка в них и темпами роста ребенка.

Детям, родившимся с массой тела более 1500 г, как правило, назначают смеси с содержанием белка 2,2 г/100 мл, а с массой более 1800 г — с содержанием белка 1,9–2,0 г/100 мл (смеси «после выписки»). Их продолжают давать до достижения ребенком массы 2500 г, при этом объем питания планируется, исходя из расчета 130 ккал/кг, с постепенным снижением.

Следует рассчитывать содержание в рационе белка, ориентировочные потребности в котором у детей после выписки из стационара и до 12-месячного возраста составляют около 3–4 г/кг в сутки. 

Кроме того, ребенку подойдут профилактические или лечебные продукты. При недостаточной скорости роста специализированные смеси для недоношенных детей можно оставлять в рационе ребенка длительное время. Возможно поочередное использование двух смесей в течение суток или их комбинация в составе каждого кормления.

В кормлении преждевременно родившихся детей важно соблюдать баланс. Необоснованно длительное применение специальных смесей и смесей «после выписки», особенно у относительно зрелых недоношенных детей, приводит к избыточному поступлению нутриентов, что может негативно отразиться на состоянии их здоровья в дальнейшем. 

Детям с ОНМТ и ЭНМТ при рождении назначают смеси с содержанием белка 2,4–2,9 г/100 мл. Такие продукты можно применять до достижения ребенком массы тела 1800 г. В дальнейшем также понадобится специализированная смесь, но с более низким содержанием белка.

Разные варианты кормления

Коррекцией питания недоношенных младенцев занимается специалист — неонатолог или педиатр. Он может порекомендовать следующие подходы:

1. назначение смеси «после выписки»;
2. использование смеси для недоношенных детей в большем разведении, если это предусмотрено инструкцией;
3. комбинированное использование специализированного продукта для недоношенных детей и стандартной смеси.

Дети с очень низкой и особенно с экстремально низкой массой тела при рождении должны получать смеси «после выписки», как и ОГМ при грудном вскармливании, ориентировочно до достижения 52 недель постконцептуального возраста. При этом, если малыш быстро растет и хорошо набирает вес, можно постепенно вводить стандартные смеси после 40-й недели и комплексно использовать два продукта.

Можно применять комбинацию специализированного продукта для недоношенных (содержание белка 2,2–2,6 г/100 мл), который получал ребенок, и стандартной смеси, а при необходимости — антирефлюксной, кисломолочной или смеси типа «Комфорт» (такие продукты есть у разных производителей).

Источник: Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ НМИЦ здоровья детей

Фото: Коллекция/iStock