Как проходит обследование?
Подробные разъяснения по теме и рекомендации родителям, которые подозревают у своего ребенка наличие расстройств аутистического спектра, дает методист Федерального ресурсного центра по комплексному сопровождению детей с РАС МГППУ кандидат психологических наук Сергей Панцырь.
Определиться с терминами
Часто бывает так, что родители замечают странности в поведении своего ребенка, но объяснить сами их не могут. Тогда они обращаются к специалисту с вопросом: «А может быть это аутизм?»
Что же такое аутизм и в каких формах он может проявляться?
Специалисты предпочитают говорить «РАС», а не «аутизм», который входит в этот перечень. Спектр расстройств, относящихся к аутизму, очень широкий, и в ряде случаев у ребенка могут наблюдаться аутистические проявления, но при этом они не будут являться аутизмом. В этот спектр могут входить различные диагнозы, начиная действительно от раннего детского аутизма и заканчивая синдромом Аспергера.
Аутизм — это первазивное расстройство, выраженное в нарушениях в разных областях развития. Как правило, этот процесс сопровождается так называемой триадой нарушений — нарушением коммуникации, социализации и поведения.
Понятие «аутизм» было введено Лео Каннером. Этот исследователь занимался очень плотно именно данной категорией детей, описывал определенные случаи, и уже его дальнейшие последователи, ориентируясь на его труды, тоже занимались исследованием данной категории детей.
Врач-психиатр Лорна Винг впервые ввела такое понятие, как «триада нарушений». Она писала о том, что дети с аутизмом отличаются от детей с умственной отсталостью или от детей с ранней детской шизофренией, что это отдельная категория детей с нарушениями в трех определенных областях — коммуникации, социализации и поведении.
Найти маркеры
Когда говорят про «красные флажки аутизма», имеют в виду определенные маркеры, которые свидетельствуют об аутистических проявлениях. Это наиболее ярко выраженные формы или определенные особенности развития у ребенка, которые, как правило, свойственны именно данной категории детей.
Если при обследовании у ребенка действительно обнаруживаются трудности в развитии, о которых сообщают родители, и они в дальнейшем будут относиться к группе РАС, то очень важно вовремя выявить проблему. Своевременность позволит выработать систему адекватных мер психолого-педагогического вмешательства и создать для ребенка все необходимые специальные условия, с помощью которых он будет осваивать образовательные программы и в максимальной степени адаптироваться в нашем мире.
Начинать необходимо с правильной диагностики. На сегодняшний день есть много инструментов, позволяющих выявить риск отнесения ребенка к группе РАС.
Триада нарушений
Для отнесения ребенка к группе риска РАС у него должны быть обнаружены проявления триады нарушений.
Трудности коммуникации
Проблема заключается в нарушении усвоения навыков понимания речи и в развитии собственной речи. Как она проявляется? Если ребенок не говорит до 3,5–4 лет, ему очень часто ставят диагноз «задержка психоречевого развития», а не РАС. Но со временем диагноз может поменяться, если добавятся другие нарушения в развитии.
Важный момент: очень часто многие родители не обращаются до 3–3,5 лет к специалистам, успокаивая себя тем, что ребенок просто поздно заговорит. Но, как правило, отсутствие речи является одним из «красных флажков». Если ребенок молчит, это не значит, что он аутист и что надо бить тревогу: говорить о том, что отсутствие или непонимание речи является исключительно аутистическим проявлением, тоже неправильно. При аутизме имеет значение именно триада нарушений. Нарушения, относящиеся ко всем трем областям, ярко выражены, устойчивы, и тогда уже можно заподозрить аутистические проявления.
Что значит «понимание речи»? Ребенок может не реагировать на речь вообще, то есть не понимать обращенную к нему речь, или не просто не понимать, а не реагировать на речь совсем. Иными словами, малыш не воспринимает речевые звуки как значимые для себя и, соответственно, не придает им никакого смысла. Ребенок, например, может не понимать простые инструкции, не ориентироваться в названии действий. При этом он может ориентироваться в быту, то есть в бытовых инструкциях, но опираться не на речь, а на контекст ситуации, на те жесты, которыми сопровождается высказывание родителя, и на его невербальное поведение. Если, например, убрать жесты, то ребенок может начать теряться и ошибаться. Это говорит о том, что он в большей степени ориентируется на жестовое сопровождение речи.
Есть дети, которые ориентируются на инструкции, понимают названия, но у них могут быть проблемы в понимании характерных признаков предметов и ограниченный словарный запас. Случается, что дети не понимают сказки или рассказы, то есть они могут слушать, как мама читает книжку, но при этом не понимают смысла текста. Бывает, ребенок хорошо ориентируется в речи, но не понимает шуток, скрытых смыслов и переносного значения.
Яркий симптом — нарушение собственной речи. Начиная с того, что речь просто отсутствует, и заканчивая тем, что, например, у ребенка очень хорошо сформирована речь, но при этом он не использует эти речевые навыки для коммуникации. Ребенок может цитировать литературные произведения, и получается, что у него достаточно сформированная речь, но параллельно выясняется, что такое цитирование — некое механическое запоминание и воспроизведение. В этой связи ребенок может даже не понимать, что он цитирует, не улавливать смысла.
Какие еще бывают трудности коммуникации? У ребенка может отсутствовать фразовая речь, он может общаться одним словом, при этом не меняя окончаний, не используя предлогов, употребляя начальную форму слова.
Часто встречающееся явление — эхолалии. Эхолалия — это повторение, подражание, как эхо, точное воспроизведение какой-то фразы при обращении. Взрослый, обращаясь к ребенку, просит его: «Дай мяч», и вместо того, чтобы сделать это, ребенок цитирует родителя: «Дай мяч». Иногда это связано с тем, что ребенок хочет как-то отреагировать, но не понимает, что у него спросили, то есть он не понимает смысла того, что сказал взрослый.
Бывают ситуации, например, когда ребенок хочет попросить пить, и вместо того, чтобы сказать: «Мама, дай пить», он подходит и, обращаясь к родителям, говорит: «Ты хочешь пить?» Он как будто задает родителям вопрос, а на самом деле имеет в виду, что хочет пить. Такое явление говорит о трудностях речевого развития, так как ребенок не понимает грамматические основы — он как услышал, когда мама, дав воды, спросила перед этим: «Ты хочешь пить?», так и запомнил, что после фразы «Ты хочешь пить?» он может получить воду. Поэтому для получения воды ребенок именно таким образом и выражает свою просьбу.
Некоторые дети обращаются к взрослым с интонацией каких-либо мультипликационных героев или меняют темп и тембр речи. Почему это происходит, до конца, наверное, никто не может объяснить, но подобные проявления говорят о том, что у ребенка явно есть трудности в обработке поступающей через слух информации. И эти затруднения влияют на его дальнейшее развитие.
Трудности социализации
Проблемы социализации имеют следующие проявления: нарушение навыков межличностного взаимодействия, трудности в общении с окружающими, отсутствие интереса к взаимодействию, несформированность совместного разделенного внимания, особенности эмоционального развития, отсутствие навыков общения, трудности включения в совместную деятельность с другими.
У детей с нарушением социализации могут встречаться трудности развития игровой и досуговой деятельности. В этом случае у ребенка наблюдается преобладание предметной деятельности, выстраивание предметов в ряд, использование предметов не по прямому назначению, узость сферы интересов (специфические интересы), трудности в понимании и освоении социальных норм и правил поведения.
Трудности поведения
Одно из самых частых проявлений нарушений поведения при РАС — двигательная стереотипия. Это повторяющиеся движения, направленные на стимуляцию какой-то сенсорной зоны. Это могут быть движения руками, раскачивания, кручение предметов. Или, например, такие дети могут себя кусать.
Иногда может наблюдаться проявление эмоционального возбуждения — определенное, часто повторяющееся действие вокруг какой-то сенсорной зоны: зрения, слуха, обоняния, осязания. К стереотипии можно отнести и вокализацию (звуковая стереотипия). Она часто встречается в тот момент, когда ребенок либо занят монотонной деятельностью, либо ничем не занят.
Еще одним «красным флажком» считается ритуальное поведение. Например, хождение одним и тем же маршрутом, одевание одной и той же одежды или одевание одежды в одном и том же порядке, расположение предметов в комнате или на столе только в определенной последовательности и больше никаким другим образом. Нарушение ритуала может приводить к определенной тревоге ребенка и даже истерике.
Сюда же можно отнести ограниченность рациона. То есть ребенок либо боится пробовать что-то новое, либо ему неприятно определенное ощущение. Все это относится к определенным особенностям сенсорного развития. Иногда бывает так, что через постоянное нюханье или облизывание ребенок либо ощущает себя, либо знакомится таким образом с окружающим миром. Часто встречается гиперактивность, импульсивность, иногда хождение на носочках.
Что такое скрининг
Диагностика РАС подразумевает три стадии. Первая — это скрининговый этап, вторая — дифференциальная диагностика и третья — диагностика развития.
Скрининг — это выявление возможного наличия расстройств, то есть отнесение ребенка к данной группе риска. Он дает специалисту и родителям понимание, что у ребенка действительно есть определенные проявления, относящиеся к РАС. По итогам скрининговой диагностики, эти проявления могут носить критичный или некритичный характер. Скрининг может иметь один из четырех результатов: отсутствие риска, низкий, средний, высокий риск развития аутизма.
Скрининговая диагностика не является подтверждением диагноза, она необходима только для выявления риска и дает понимание, действительно ли у ребенка есть определенное проявление, относящееся к группе РАС.
Данное обследование включает в себя опросники и тесты для родителей, которые позволяют выявить определенные особенности развития ребенка. Для детей младшего возраста (от 16 до 30 месяцев) удобно использовать Модифицированный скрининговый тест на аутизм для детей — М-CHAT-R/F (Robins D., Fein D., Barton M.). M-CHAT-R/F представляет собой опросник из 20 вопросов, на которые отвечает родитель или другой человек, хорошо знающий ребенка.
Для детей 2–4 лет применяется Рейтинговая шкала аутизма у детей — CARS (Childhood Autism Rating Scale; Schopler E., Reichler R.J., DeVellis R.F., Daly K.). B ходе обследования проводится опрос родителей или людей, хорошо знающих ребенка. Шкала включает 15 субшкал, которые оценивают: отношение к людям, имитацию, эмоциональный ответ, владение телом, использование предметов, адаптацию к изменениям, использование зрения (зрительный ответ), использование слуха (слуховой ответ), использование обоняния, осязания и вкуса, нервозность и страхи, вербальную коммуникацию, невербальную коммуникацию, уровень активности, уровень и согласованность интеллектуального ответа, общее впечатление.
Дифференциальная диагностика
Если по результатам скрининга у ребенка выявлен средний или высокий риск аутистических проявлений, то самая первая рекомендация в данном случае — обращение к врачу. Дифференциальную диагностику аутизма проводит психиатр. Он будет наблюдать за ребенком и ставить диагноз. При этом со временем диагноз может меняться или уточняться. Это происходит по мере роста и развития ребенка, в зависимости от динамики присутствующих проявлений, под воздействием определенных педагогических программ.
Диагностика развития
Третий этап — всевозможные методы и протоколы оценивания ребенка, выявление его сильных и слабых сторон, сохранных либо нарушенных особенностей развития. Такая диагностика позволяет в дальнейшем разработать программу коррекционной и развивающей работы.
Наличие описанных проявлений во всех трех областях развития и жизни ребенка и устойчивый характер подобных трудностей будут свидетельствовать о триаде нарушений. При этом ставить и корректировать диагноз будет врач-психиатр, который наблюдает за ребенком в течение продолжительного времени, оценивает характер проявлений и следит за их динамикой.
Вебинар Сергея Панцыря «Диагностика ранних проявлений РАС» можно посмотреть по ссылке.
