Солнечный витамин

В последние десятилетия мы наблюдаем, как, благодаря многочисленным исследованиям и открытиям, из «витамина для роста костей» преимущественно детского возраста витамин D превратился в участника социально значимых заболеваний у людей абсолютно всех возрастных групп, дефицит которого может приводить не только к нарушениям со стороны опорно-двигательного аппарата, но и к повышенному риску воспалительных, аутоиммунных, инфекционных, сердечно-сосудистых, психических заболеваний, онкопатологии. Его давно называют не просто «королем» витаминов, а даже прегормоном, поэтому внимательное отношение к рекомендациям по использованию витамина D и его адекватное потребление окажет исключительно положительное влияние на состояние организма в целом. Сегодня врач-педиатр Дарья Акоева ответит на самые распространенные вопросы родителей и расскажет, как избежать проблем, связанных с применением витамина D.

С какого возраста необходимо начинать давать детям витамин D?

В настоящее время профилактику дефицита витамина D рекомендовано начинать с первых дней жизни малыша — в дозировке 500 МЕ/сут, а начиная со второго месяца — по 1000 МЕ/сут. Ниже в таблице приведем дозировку холекальциферола (витамина D3), необходимую для приема в профилактических целях в зависимости от возраста ребенка, согласно рекомендациям «Национальной программы по коррекции недостаточности витамина D у детей и подростков в Российской Федерации».

Хочется обратить внимание родителей, что дозы витамина D всегда указываются именно в единицах действия (ЕД) или в международных единицах (МЕ), но не в каплях. Все просто: у разных производителей концентрация витамина D в одной капле может отличаться — не во всех препаратах она составляет привычные 500 ЕД/кап. Существуют растворы с концентрацией VitD и 200 ЕД/кап, и 300 ЕД/кап, и 600 ЕД/кап — вариантов множество, поэтому, чтобы избежать путаницы и не ошибиться в правильной дозировке, я всегда советую маме сообщить педиатру, какой именно препарат она дает ребенку, чтобы перестраховаться и совместно рассчитать верное количество капель в сутки.

В отношении любого препарата, который родители дают ребенку, главное правило — хранить его в недоступном для ребенка месте (чтобы он сам не мог его выпить, съесть, проглотить — это может привести к трагедии) и, безусловно, строго соблюдать рекомендованную педиатром дозу — тогда и не нужно будет волноваться о передозировке. Если маме кажется, что у ребенка появились проявления гиповитаминоза, нельзя самостоятельно увеличивать суточную дозировку. О волнующих симптомах нужно сообщить доктору и получить новые рекомендации в случае подтверждения диагноза. Назначив лечебную дозу, врач сам проконтролирует влияние повышенной дозы витамина на организм.

Вы перечислили дозировку холекальциферола детям и подросткам до 18 лет. Почему считается ошибочным, что витамин D необходим только детям раннего возраста?

К сожалению, это заблуждение приводит к выраженному снижению уровня витамина D после первого года жизни ребенка. И если на втором году родители еще продолжают давать его «по инерции», то на третьем — совсем забывают, и, как следствие, именно в этот период мы видим выраженный спад концентрации витамина D в крови у детей. Важно помнить, что дотация витамина D необходима как на первом году, так и в течение всей последующей жизни ребенка, в том числе и во взрослом возрасте.

Следует ли в летние месяцы отказываться от приема витамина D: говорят, если ребенок много времени проводит на солнце, то этого достаточно?

Витамин D в нашем организме самостоятельно не синтезируется — он вырабатывается в коже под действием ультрафиолетовых лучей или поступает извне — с пищей и в виде добавок (БАДы или лекарственные препараты). Желание прервать курс летом, когда на улице особенно солнечно или семья уезжает на отдых в жаркий регион, кажется вполне логичным, однако это неправильно. С одной стороны — загорать полезно: начинается выработка витамина D, с другой — это мощный канцерогенный фактор, поэтому рекомендовать детям принимать солнечные ванны как можно больше, «добравшись» до солнца, — категорически нельзя. Находиться под действием прямых солнечных лучей много и долго — опасно и вредно. Это во-первых.

Во-вторых, чтобы полученный витамин D мог благополучно поступить в кровоток, нужна высокая физическая активность.

В-третьих, для интенсивного синтеза витамина D нужен не просто «идеально» ясный солнечный день без облаков или смога (которые резко снижают УФ-излучение), но конкретно ультрафиолетовое излучение спектра В (UVB), которое активно с 11:00 до 14:00. А родители знают один из главных «летних» советов педиатров: минимизировать инсоляцию именно в эти часы и находиться с ребенком не просто в тени, но даже в помещении.

И наконец, чтобы защитить детей от пагубного воздействия ультрафиолета, рекомендовано обязательное использование солнцезащитных кремов — они, в свою очередь, тоже блокируют выработку витамина D. Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что даже в солнечные дни количество потенциально синтезируемого витамина D недостаточно.

В нашей стране прием холекальциферола в профилактической дозировке рекомендован детям постоянно и непрерывно: ежедневно, круглогодично, без перерывов на летние месяцы.

Зависит ли прием витамина D от времени суток, лучше принимать его утром, в обед или перед сном?

Главное, не давать его ребенку перед сном, поскольку в некоторых случаях витамин D может активно воздействовать на нервную систему, вызывать перевозбуждение, негативно влиять на сон. В свою очередь, всегда рекомендую моим маленьким пациентам и их родителям принимать холекальциферол именно в первой половине дня: мамы знают про утренний прием из разных информационных источников, привыкли к нему, интегрировали в режим дня и кормлений малыша — зачем ломать эту систему?

Витамин D в аптеках можно увидеть в виде водного или масляного растворов, в таблетках. Какой лучше выбрать?

Любые вариации витамина D (в том числе в виде БАДов), которые допущены к продаже, проходят контроль, а витамин D как лекарственный препарат безопасен и эффективен. Это главный критерий. Дебаты на тему преимуществ водного раствора перед масляным (и наоборот) действительно сохраняются на протяжении многих лет. В своей практике я не настаиваю на каком-то конкретном виде витамина D для детей — главное, чтобы родители не забывали его давать в согласованной с педиатром дозировке и в форме выпуска для детей, а капли это будут (для детей раннего возраста) или таблетки/капсулы для детей постарше — вторично.

Стоит ли давать холекальциферол маленьким детям, которые находятся на грудном вскармливании, если мама принимает витамин D?

Концентрация витамина D в грудном молоке крайне низкая (от 10 до 80 ЕД в 1 литре), и только высокие, лечебные дозы способны ее повысить. Согласно одному из исследований, даже после продолжительного — трехмесячного — курса ежедневного приема витамина D в дозе 4000 единиц в сутки уровень «солнечного» витамина в материнском молоке увеличился до 90–180 единиц на 1 литр. Это очень мало и не соответствует даже половине рекомендуемой суточной дозы. Более того, новорожденный и не потребляет такое количество молока (1 литр). Таким образом, младенцы на естественном вскармливании, не получающие профилактику гиповитаминоза D, составляют группу высокого риска по развитию дефицита витамина D.

Даже если кормящая мама ежедневно принимает профилактическую дозу витамина D, содержание его в грудном молоке недостаточно.

На упаковках детских молочных смесей указано, что они содержат витамин D. Значит, малышам, находящимся на искусственном вскармливании, не стоит дополнительно давать холекальциферол?

Несмотря на то, что смеси обогащены витамином D и его содержание (в среднем около ~ 400 ЕД на 1 литр) выше, чем в грудном молоке, 1 литр смеси ребенок начинает выпивать только через несколько месяцев после рождения, а потребность в витамине D существует с первых дней жизни. Таким образом, всем доношенным новорожденным детям независимо от типа питания необходимо начинать профилактическую дотацию витамина D через несколько дней после рождения. Данная рекомендация относится и к прикормам.

Можно ли пищей, содержащей витамин D, компенсировать его недостаток в организме и дополнительно не принимать?

К сожалению, даже питаясь правильно и сбалансированно, ежедневно обеспечивать организм оптимальным количеством витамина D с пищей для предотвращения его дефицита не представляется возможным. Давайте посчитаем. Большое количество витамина D содержится в жирных сортах рыбы: лососе, скумбрии, кете, сельди, а особенно много его в печени трески (100 МЕ на 100 г продукта). К примеру, для достижения дозы 500 МЕ/сутки нужно съедать полкилограмма трески в день, что не только абсолютно противопоказано в детском возрасте, но пагубно даже для взрослых: в ней также содержится огромное количество витамина А (4400 мкг/100 г при норме в 900 мкг/сутки), который станет губительно токсичным в большом количестве!

Возвращаясь к грудничкам: на первом году жизни ребенок только знакомится с новыми продуктами питания, прикорм вводится постепенно, поэтому все продукты, в которых может содержаться хотя бы минимальное количество витамина D (сливочное масло, желток, сыры, рыба), малыш встретит в достатке позже. А весь первый год жизни ребенок обязательно должен получать витамин D, поэтому недостаток его поступления с пищей на этом примере очевиден.

Недостаточное потребление витамина D должно компенсироваться обязательным приемом этого витамина. В то же время дополнительный прием витамина D не отменяет потребления продуктов, в которых он содержится. Даже при отсутствии дефицита витамина D круглый год питаться нужно правильно. Как только что-то важное исключается из рациона, возрастают риски столкнуться с нехваткой микроэлементов и витаминов, что негативно скажется на состоянии здоровья в целом.

Есть ли внешние признаки, по которым можно определить, что у ребенка не хватает витамина D, например, ребенок сильно потеет или у него появилась лысина на затылке?

Очень хороший вопрос! «Доктор, у нас рахит! Малыш много потеет, а еще у него облысение затылка!» — мы часто слышим этот «диагноз» от родителей, но в подавляющем большинстве случаев с малышом все в порядке. Хочется успокоить мам и пап: маленький организм имеет право потеть!

Во-первых, это связано со спецификой детской вегетативной нервной системы и особенностями терморегуляции, которые еще окончательно не сформированы.

Во-вторых, ребенок много двигается, на любые физические активности у него уходит много энергии, а потоотделение в данном случае — «приспособительная» реакция от перегрева.

Мамы знают, что даже во время кормления, когда малыш охотно сосет грудь, у него может появиться испарина. После дневного или ночного сна спинка ребенка может быть вспотевшей и даже во время продолжительного плача или веселой игры. Не стоит паниковать. Прежде всего надо убедиться в том, что ребенку банально не жарко: он не укутан в десять одежек, а комната проветрена, и в ней не душно. А вот насторожиться стоит, если пот приобретает неприятный запах: такие заболевания, как диабет, фенилкетонурия, муковисцидоз, некоторые патологии печени, щитовидной железы, надпочечников проявляются в виде изменения запаха пота.

Что касается лысины на макушке, то чаще всего причина проста и безобидна: с рождения ребенок пребывает в положении на спине, регулярно потеет, трется, крутит, чешется головой — так на данном участке и появляется пресловутое пугающее облысение. На самом деле, если говорить о затылке — не облысение, а его уплощение в первую очередь обратит на себя внимание педиатра. Как и другие костные проявления или деформации, специфичные для рахита: например, со стороны головы — краниотабес (размягчение костей черепа, повышенная мягкость краев родничка и по ходу швов, при пальпации череп поддается сдавливанию) и выраженные лобные и затылочные бугры (голова выглядит «квадратной»).

Со стороны грудной клетки — «рахитические четки» (утолщение хрящевой ткани в местах соединения с ребрами), развернутый наружный край ребер, дугообразная впадина в том месте, где крепится диафрагма (Гаррисонова борозда), выпуклый «лягушачий живот». Также рахит проявляется в виде деформации конечностей, которая особенно волнует родителей девочек (О-, К- и Х-образные ноги). А на руках обнаруживаются «рахитические браслеты» — выступающие косточки на запястье.

Все симптомы из вышеперечисленных могут выявляться как одновременно, так и по отдельности, но следует помнить, что диагноз «рахит» никогда не выставляется по какому-то одному признаку. Это целый симптомокомплекс (и не только со стороны костной системы), диагностировать и определить который может только врач, причем иногда даже с привлечением дополнительных методов обследования (анализ крови, рентгенография и т. д.).

Предвижу вопрос о том, необходимо ли всем проходить обследование на нехватку витамина D в организме. Ответ: не всем!

Во-первых, не нужно контролировать уровень витамина D перед началом его профилактического приема у доношенного ребенка (а также у недоношенных детей, которые родились после 31-й недели гестации). А вот обязательный скрининг для выявления дефицита витамина D показан детям и подросткам, имеющим факторы риска его развития: глубоко недоношенные, маловесные дети, в том числе с признаками врожденного рахита, метаболической болезни костей, получающие противосудорожные препараты, глюкокортикостероиды, а также дозу витамина D выше профилактической; дети с избыточной массой тела и ожирением; с клиническими признаками рахита, костными деформациями, с синдромом мальабсорбции (целиакия, муковисцидоз); с аутоиммунными заболеваниями; с заболеваниями кишечника, печени, с хронической болезнью почек. Перед любым началом лечебных доз витамина D необходимо определение исходного уровня кальцидиола — 25(OH)D — именно так правильно называется показатель в плазме крови, отражающий уровень витамина D.

Некоторые витамины необходимо принимать в сочетании с другими витаминами или микроэлементами. Ошибочным или нет является совместный прием холекальциферола с кальцием?

Прием витамина D не предполагает дополнительного приема кальция, как и нет необходимости в профилактическом применении кальция у здоровых детей. Каждому ребенку нужно получать достаточное его количество с пищей. Молочные продукты (творог, йогурт, кефир, простокваша, ряженка, сыры, молоко) являются лучшими источниками кальция. Сбалансированное питание, вовремя вводимые продукты прикорма — залог отсутствия дефицита кальция у детей.

Если у вас остались вопросы, вы переживаете по какому-то поводу, вас беспокоит новый симптом у ребенка, никогда не стесняйтесь обозначить это на приеме у педиатра. Пусть лучше доктор повторит, что с вашим чадом все в порядке, и тогда волнения мамы нивелируются. Если же отклонения от нормы все же будут выявлены, не стоит отчаиваться — современные методы лечения помогут своевременно справиться с недугом.